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生前预嘱，让你拥有尊严死 大家可以写一份这样的东西，给自己父母交代好自己的后事。毕竟生命是很最弱的东西。最好询问一下你的父母， 第一个愿望：当我不能做决定时我希望为我做决定的人。 如果我不能再为自己的健康护理问题作决定，这个表格中我选定名字的那个人可以为我做出选择。这个人将是我的健康护理代理人（或在我的状况下可使用的另外名词：如代理、代表、委托人等等）。 当以下两种情况发生，此人可行使为我做健康护理决定的权力。 我的主治医生或经治医生发现我不能再为自己的健康护理问题做决定了。 其他医学专家也认为这是事实。 找出正确的人成为你的健康护理代理人 选择一个非常了解和关心你的，并能做出比较困难决定的人。有时候，配偶或者家庭成员不一定是最合适的人选，因为他们对你充满太多情感。有的时候他们也许是。你是最了解情况的人。要确定你选择的这个人能站在你的立场上，这样你的愿望才能实现。还有，选择的这个人应该总在你附近，这样当你需要他的时候他总是准备好的。 如果你选择配偶、家人或者朋友当你的健康护理代理人，要确认你和他们充分谈论了你的愿望，而他或她同意尊重并履行它们。 你的健康护理代理人必须年满18岁（在科罗拉多州必须年满21岁），而且不能是 你的健康护理提供者。包括拥有和经营为你服务的健康、居住和共享健康设施的人。 你的健康护理提供者的雇员。 已经是10个或以上人的健康护理代理人，除非他或她是你的配偶和近亲。 我选择的健康护理代理人是 姓名 电话 地址 城市 如果这个人不能够或不愿意为我做出决定，离婚或者以其它方式合法离开我，或者去世，那么这些人是我的下一个选择： （在印刷的正式表格上，留有空间让你书写第二或第三选择）。我理解我的健康护理代理人可以为我做出健康护理决定，我要我的代理人能做到以下几点：（请你在不希望代理人做的事情上画×） 选择提供给我的医疗护理和服务，如化验、药物和手术。这种护理或者服务应该能够找出我的健康问题是什么，或者怎样治疗它们。它可能包括维持我的生命。如果这种治疗或护理已经开始，我的健康护理代理人应该能够使它继续或停止。 依据我的健康护理代理人对我的愿望和价值观的理解，解释我在这个表格中或在其它讨论中表达的意愿。 安排我的送院、送贫济院或送养老院。我的健康护理代理人可雇佣或解雇我可能需要的任何健康护理工作者。 对是否请求、停止或不再给予医学治疗做出决定。包括人工喂食和其它维持存活的处理。 查阅和批准我的医疗记录和个人文件。如果我需要签署获得这些文件，我的健康护理代理人可以替我签署。 为履行我的愿望，把我移动到其它州。 为履行我的愿望，采取其它必须的合法的行动。 为我请求或申请美国政府的医疗保险和补助及其它保险计划。我的健康护理代理人可以查阅我的个人文件，如银行记录，以便填写必要的表格。 以下是对我的健康护理代理人权力的改变、附加或限制。（在印刷的正式表格中留有空间让你书写）。 如果我改变健康护理代理人，我将会 销毁所有“五个愿望”文本，或者 用大号字在每页文件上通栏写上“作废”，并签署我的名字，或者 告诉我的医生、家人，我要或者已经改变了我的医疗护理代理人。 第二个愿望：我要哪种或者不要哪种医学治疗 我理解我的生命是宝贵的和我应该被有尊严地对待。当我病危并且不能表达自己的意愿时，我要实现以下愿望，并希望其它我已经给予我的健康护理代理人的指示得到尊重和履行。 已经包括在这部分的指令是为了让我的家人、医生和健康护理提供者、朋友和其他人知道我要哪种或不要哪种医学治疗。 A一般指令 我不要疼痛。希望我的医生给我足够的药物解除或减轻我的疼痛。即使这意味着我处在朦胧或睡眠状态。 我不想让希望我快点死去的医生护士对我做任何事，无论他们对错。 我希望从口腔进食水，并保证这些食水干净和温暖 B生命支持治疗的意义 生命支持治疗是维持我存活的医疗程序、装置或者药物。生命支持治疗包括：插入的帮助呼吸的装置、人工喂食装置（喂食管）、心肺复苏术、重大手术、输血、透析和抗生素。 如果我希望限制生命支持治疗的意义，我将把它们写在下面（在印刷的正式表格中留有空间让你书写）。 C如果我已经临危 如果我的医生或者其它健康护理专家都判定我已经进入临危或者弥留，生命支持治疗只能延长我的死亡（选择下列之一） 我要生命支持治疗 如果医生相信生命支持治疗对我有帮助，我要它。但要求我的医生在认为对我已经没有帮助的时候停用它。 我不要生命支持治疗，如果它已经开始，我要求停止它。 D 如果我陷入昏迷并且不能恢复清醒 如果我的医生和其它健康护理专家都认为我处于昏迷并且不能恢复清醒， 我的大脑受到损害，生命支持系统只能延长我的死亡（选择下列之一） 我要生命支持治疗。 如果我的医生相信生命支持治疗对我有帮助，我要它。但要求我的医生在认为对我已经没有帮助的时候停用它。 我不要生命支持治疗，如果它已经开始，我要求停止它。 E如果我处于永久严重的脑损害中，而且没有希望恢复 如果我的医生或者其它健康护理专家都判定我处于永久严重的脑损害中（比如虽然可以睁眼，但不能说话和没有意识），并且没有恢复的可能，生命支持治疗只能延长我的死亡（选择下列之一） 我要生命支持治疗 如果我的医生相信生命支持治疗对我有帮助，我要它。但要求我的医生在认为对我已经没有帮助的时候停用它。 我不要生命支持治疗，如果它已经开始，我要求停止它。 F如果我处在其它没有希望继续存活状态下 如果我处在其它没有希望继续存活的状态下，我相信生命支持治疗对我来说不仅昂贵而且没有意义和益处，我不要生命支持治疗。（请写下这种状态或者挑出以下列出的状态，如果没有，可以空着不填） （在印刷的正式表格中，留有空间供你书写） 当你和家人、医生、健康护理代理人以及神职人员讨论了你的选择之后，你也许觉得以上内容不能够表达你的全部愿望或你自己的宗教信仰。 请利用以下空间使你“在何种情况下，到底要什么”等问题变得更加清楚。（在印刷的正式表格中，留有空间供你书写） B部分 我希望在生命尽头被有尊严地对待，像以上A部分的愿望实现一样。我希望写在B部分的事情也被别人做到。 我理解我的家人、医生、健康护理提供者、朋友和其他人可能不能做这些事情，或者不能在合法情况下做到这些事情。 我不希望我在这部分的愿望给医生、健康护理提供者制造新的或者额外的法律责任。我也不希望这些愿望成为他们给予我需要法律支持的适当治疗的推辞借口。 第三个愿望：我希望多舒适 （在不同意的事情上画×） 我不要疼痛。希望医生给我足够的药物解除或减轻我的疼痛。即使这意味着我处在朦胧或睡眠状态。 如果我显示出沮丧、眩晕、呕吐、呼吸急促、或者有幻觉，希望护理者做任何他们认为需要做的事情以帮助我。 如果我发烧，我希望用头部降温冰袋。 我希望我的嘴唇和口腔一直保持湿润。 我希望定期温水沐浴，所有时间里身体都保持洁净无气味。 我希望尽可能得到温油按摩。 我希望有我喜欢的音乐陪伴到最后一刻。 我希望能得到个人护理，如修胡须、剪指甲、理发和刷牙，直到它们会引起我的疼痛和其它不适。 我希望我弥留时有宗教仪式或有人大声朗读我喜欢的诗。 第四个愿望：我希望人们怎么对待我 （在不同意的事情上画×） 我希望尽可能有人陪伴。当死亡来临时要有人和我在一起。 我希望尽可能有人拉着我的手和我说话，尽管我可能看不见听不见也不能感受到任何接触。 我希望尽可能有人在我身边为我祈祷。 我希望告诉我的教堂或犹太会堂的成员我病了，并请求为我祈祷，希望他们探望我。 我希望被和善、快乐地而不是被悲伤地护理。 我希望有我喜欢的画或图片挂在病房接近我床的地方。 如果我不能控制我的肠道或者膀胱功能，我希望床保持干净，如果它被污染了请尽可能快速更换。 我希望尽可能在家里去世。 第五个愿望：我希望我所爱的人知道什么 （在不同意的事情上画×） 我希望家人和我爱的人知道我爱他们。 我对家人、朋友或其它人的伤害希望被原谅。 我希望家人、朋友知道我也原谅他们对我做过的同样事情。 我希望家人和我所爱的人知道，因为我的宗教信仰，我不惧怕死亡，我想它对我来说不是结束，而是新的开始。 我希望所有家人在我死前尽可能保持互相之间的平和。 我希望家人和朋友想着我重病之前的样子，希望他们在我死后用这种形象记住我。 我希望家人和朋友把我的死亡视为每个人都必须经历的生命过程，这可以使我的最后日子变得有意义。 我希望家人和朋友对于我的死亡有困扰的话接受心理咨询，希望对我的记忆能给他们享受而不是遗憾。 |
