日照市市直特保人员医疗保障办法

第一条　为做好特保人员的医疗保障工作，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。
    第二条　市直用人单位特保人员和国家、省属驻日照单位特保人员的医疗保障工作，适用本办法。
    第三条　本办法所称特保人员是指离休人员、老红军、建国前老工人、1—6级残疾军人、1—6级伤残警察。
    第四条　市人力资源社会保障部门负责特保人员医疗保障工作的组织实施，负责对市社会保险经办机构的考核与监督管理，对定点医院的监督检查。
    市社会保险经办机构负责特保人员医疗保障金的筹集、管理和支付，具体负责特保人员医疗待遇管理的经办工作。
市卫生、财政、民政、老干部工作、审计部门按照各自职责分工，协同做好特保人员医疗保障工作。
    第五条　特保人员医疗保障金按照单位尽责、社会统筹、财政支持、以支定收的原则实行单独筹集。
    特保人员医疗保障金不纳入职工基本医疗保险基金范围，由市社会保险经办机构设立特保人员医疗保障金账户并纳入社会保障基金财政专户，单独列账，专款专用。
    特保人员医疗保障金发生支付困难时，由市财政予以保障。
    第六条　特保人员医疗保障金统筹标准，由市人力资源社会保障部门会同财政等有关部门，按照上年度特保人员年人均医疗费实际发生情况，并考虑增减因素确定。
    第七条　特保人员医疗保障费按以下办法统筹:
   （一）机关和全额、差额事业单位人员，按照经费来源渠道筹集，从社会保障费中列支；
   （二）企业和其他事业单位等人员，由单位负担，从职工福利费中列支；
   （三）市属破产和特困企事业单位确实无力承担医疗统筹费的，经市人力资源社会保障部门会同市财政部门审核同意，由市财政承担。
    统筹单位应当于每年12月25日前，按照规定数额一次性缴纳下一年度医疗保障费。
    第八条  特保人员实行定点医疗制度。市人力资源社会保障部门负责确定特保人员定点医疗机构范围。
在本市居住的特保人员可以在市人力资源社会保障部门确定的定点医疗机构（以下简称“市特保定点医院”）中自选一所，作为本人的定点医院；其中在本市非市区居住的特保人员，还可以在居住地就近再选择一所公立医院作为本人定点医院。
    异地居住的特保人员应当选定当地一至两所公立医院作为本人的定点医院。
    特保人员定点医院按年度选定，由所在单位到市社会保险经办机构备案，定点有效期限为一个自然年度，一年内不得变更；如需变更，应当在当年12月确定次年度定点医院时变更。  
    第九条  市人力资源社会保障部门负责为特保人员制发《特保人员医疗证》、《社会保障卡》，特保人员持证或者卡在定点医院就医、购药。
    第十条  特保人员医疗费用，在执行日照市职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围（以下简称“基本医疗保险三个目录”）支付标准有关规定的基础上，按照以下标准报销：
   （一）按照基本医疗保险三个目录支付标准，属甲类目录药品或者职工基本医疗保险基金（以下简称“基金”）支付全部费用的项目，医疗费用实报实销；
   （二）按照基本医疗保险三个目录支付标准，属乙类目录药品或者基金支付部分费用的项目，基金支付部分医疗费用实报实销，基金不予支付部分个人承担，个人承担部分按本条第（三）项处理；
   （三）按照基本医疗保险三个目录支付标准，属乙类目录药品或者基金支付部分费用的项目，个人承担总额在一个自然年度内累计超过5000元的，超出部分按80%的比例进行年终报销结算；
   （四）按照基本医疗保险三个目录支付标准，属基金不予支付费用药品或者项目，医疗费用全部由个人承担。
第十一条　特保人员在市特保定点医院发生的门诊、住院医疗费，纳入市人力资源社会保障部门的金保信息网络系统管理，实行定点医院实时上传、网上审核结算，市社会保险经办机构网上监督确认。
    符合本办法第十条第（一）、（二）项规定应当报销的部分，由定点医院即时结算报销，特保人员只需支付个人承担金额；符合本办法第十条第（三）项规定应当报销的部分，由市特保定点医院根据市人力资源社会保障部门确定的时间，集中进行报销结算。
    第十二条　异地居住及在本市非市区居住的特保人员在本人居住地定点医院发生的医疗费用，先由个人垫付。异地居住的，由所在单位按季度将有关医疗费用单据报社会保险经办机构审核报销；本市非市区居住的，由所在单位按季度将有关医疗费用单据报特保人员选定的市特保定点医院审核报销。
    审核报销时，门诊治疗的应当提供处方和有效费用单据，住院治疗的应当提供住院疾病诊断书、病历复印件、各种费用明细和有效费用单据。
    第十三条  特保人员需要转诊的，在本市居住的应当经本人选定的市特保定点医院同意，异地居住的应当经本人定点医院同意，并开具转诊证明，转诊医疗费用先由个人垫付。
    特保人员在外地发生的急诊医疗费用先由个人垫付，急诊病人病情稳定后应当转往本人定点医院治疗。
    第十四条　特保人员转诊及在外地急诊发生的医疗费用，由所在单位按季度汇总，本市居住的报本人选定的市特保定点医院审核报销，异地居住的报市社会保险经办机构审核报销。 
    审核报销时，应当提供转诊证明、出院疾病诊断书、住院病历、各种费用明细及有效费用单据等材料。
    第十五条　特保人员在非定点医院就医发生的医疗费用不予报销，急诊和有转诊证明的除外。
    第十六条  市社会保险经办机构采取总额预付、质量挂钩、年终统算相结合的方式向市特保定点医院拨付特保人员（不含本市非市区居住特保人员）的医疗费用： 
   （一）市社会保险经办机构根据各定点医院承担的特保人员数量，按照特保人员医疗保障金筹集标准的85%核定各定点医院的医疗费年度预付总额，并分解到各个季度，其余部分作为调剂金使用；
   （二）市社会保险经办机构每季度初将该季度预付总额的90%一次性划拨给定点医院使用，其余10%根据年终医疗服务质量考核结果兑付;
   （三）定点医院在年度预付总额内有结余的，结余部分结转下年继续使用；超支时按以下比例分担：
    1.超出年度预付总额20%以内的部分，由特保人员医疗保障金拨付80%；
    2.超出年度预付总额20%以上的部分，属于因特保人员病情危重、转诊等情况造成的，且单人年度报销医疗费超出当年特保人员医疗费统筹标准5倍以上部分，由特保人员医疗保障金拨付90%；
    3.其余部分由定点医院负担。
   本市非市区居住特保人员发生的医疗费，由市社会保险经办机构与市特保定点医院约定结算方式，定期结算。
    第十七条　当年度特保人员医疗保障金筹资额不足支付时，缺额部分由市财政在下年度拨付到社会保险经办机构特保人员医疗保障金账户。
    第十八条  市社会保险经办机构应当配备专门力量，专人负责特保人员的医疗服务管理工作。 
定点医院应当设立特保人员专用窗口和专门诊室，对特保人员就医挂号、就诊、检查、取药、住院等方面给予优先照顾，保证特保人员的正常检查、用药和治疗，保障特保人员的合理医疗需求。
    第十九条  定点医院应当为特保人员建立健康档案，使用本式双处方或者电子处方，对特保人员医疗费单独管理，门诊处方和出院结算单单独装订，接受市人力资源社会保障部门的审核监督。
    第二十条  特保人员应当遵守市社会保险经办机构和定点医院在医疗管理方面的规章制度，不得强求住院、强索药品、重复检查，严禁冒名就医、取药。一经查实，除追回违规医疗费外，按照有关规定追究当事人责任，予以公开通报，并列入重点监督检查人员名单予以重点监督检查。
    第二十一条  市人力资源社会保障部门应当会同有关部门对定点医院服务和管理情况进行监督检查。
对违反规定的定点医院，市人力资源社会保障部门依据有关规定，视情节责令其限期改正，追回经济损失，情节严重的取消定点资格；对协同作假、隐瞒情况等直接责任人员，应当严肃查处，通报有关单位；情节严重的，按有关法律规定追究责任。
    第二十二条　统筹单位不在规定时间内缴纳特保人员医疗统筹费的，其特保人员当年发生的医疗费，由单位按照本办法规定的标准报销。
    第二十三条  特保人员的健康查体、保健，不适用本办法。
    第二十四条  各区县，日照经济技术开发区、山海天旅游度假区、日照国际海洋城可参照本办法执行。
    第二十五条  本办法自发布之日起施行,有效期至2018年12月31日，2002年4月4日市政府发布的《日照市市直离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇管理暂行办法》同时废止。
    按照本办法第十条、第十六条进行年终结算的，医疗费用自2013年1月1日起计算。