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静脉输液为什么会被滥用？滥用静脉输液的危害有哪些？如何正确使用静脉输液？在本期的《名家访谈》中，我们将继续刊载对江苏省钟山干部疗养院何忠建院长的访谈，以帮助读者了解静脉输液的相关常识，正确对待静脉输液，让这样一种治疗方法和手段能够更好地帮助我们保持健康，减少静脉输液给我们带来的危害。 静脉输液被滥用原因多种多样 何忠建院长介绍说，静脉注射有不少的好处，比如一些对肌肉、皮下组织有刺激的药物，不适合进行肌肉和皮下注射，可以通过静脉注射的方式达到目的；静脉注射还可以更加容易地使药物达到有助治疗效果的疗效浓度，并可以持续地维持在恒定浓度，还可以用于可迅速地补充身体所丧失的液体或血液，以及静脉营养品的输注等。但这些年来，静脉注射实实在在地被滥用了，其原因主要包括： 静脉注射上的科技进步 回顾静脉注射的历史，这种始于17世纪的注射方式，在20世纪发生了巨大进步。 从注射的内容物来看，早在1923年名叫FlorenceSeibert的外国科研工作者发现致热原，因此，无热原液体被发明，从而使静脉输液的安全性得到了提高。1940年科研工作者Alftedshohl等将结晶氨基酸的溶液使用静脉输液成功，使得营养成分通过静脉输注得以实现。1945年名叫Bcrnard,Zimmerman的科研工作者应用下肢静脉输入高渗葡萄糖成功，为从静脉输注高渗液体开辟了途径。 从注射的针具和技术上看，1957年有人发明并使用了头皮静脉针，为输液后固定针头，方便病人起到了积极作用，至今大部分医院仍在沿用头皮静脉针。 此后，由静脉针、护帽、输液软管、药液过滤器、流速调节器、滴壶、瓶塞穿刺器、进气管空气过滤器等连接组成、经过无菌处理的一次性输液器被发明和生产出来，不再需要每个医院都去对可以多次使用的注射器进行消毒，而是由厂家集中生产，各医疗机构直接使用，极大地方便了医疗部门为病人静脉注射。2011年我国生产一次性输液器的企业数量竟超过了200家，行业品牌数量超过了300个。 1962年，第一支静脉留置针由德国的贝朗公司发明，使得静脉注射发生了巨大的变革。静脉留置针又称静脉套管针，核心的组成部件包括可以留置在血管内的柔软的导管/套管,以及不锈钢的穿刺引导针芯等。使用时将导管和针芯一起穿刺入血管内，当导管全部进入血管后，回撤出针芯，仅将柔软的导管留置在血管内，从而进行输液治疗。留置针分为开放式和密闭式，两型又都分别分为普通型和安全型(防针刺伤型)。 上世纪80年代初，静脉留置针进入亚洲发达国家和地区；90年代，开放式留置针率先进入中国手术室, 此后,由于留置针相对普通钢针能够减少多次穿刺的痛苦,在儿科受到广泛应用，并逐渐影响到住院病房的其他科室。 静脉留置针容易穿刺，相关的穿刺技术容易学习，尽管通常成人保留时间不超过3-4天，但不仅避免病人每次静脉注射时都要进行穿刺，而且避免了药物混合之后所产生的不利于病人治疗的不良反应，用药安全得到更好保障，既减轻病人痛苦，又减少护理人员的工作量，而且患者保留留置针时并无不适，不仅极大地提高了护理质量，提高了病人满意度，而且还能很好地保护病人的血管，此外，还能减少很多医疗垃圾，对环境的保护极为有利。目前，临床上既有适用于快速或大剂量输液的、用作常规手术或输血等用途的静脉留置针，又有适用于小而脆的静脉，主要用于常规的成人或小儿输液等用途的静脉留置针等多种规格和型号。 国民自身的保健意识增强 随着经济发展，国民的健康意识在不断增强，但与此同时，医学科学知识，没有同步得到普及提高。不少人对静脉注射的认识存有很大、很严重的误区。 不少人认为，静脉输液能提高身体对药物的吸收速度，病能好得快。因此，哪怕是一些头疼脑热或是拉了两次肚子，马上想到的是到医院挂水，要求医生给自己静脉输液，认为输液能很快使自己恢复健康，消除痛苦，恢复工作。 不少中老年人，听信一些不实的广告和传言，或是凭自己的想象，认为每年输液两次可以预防和治疗脑中风，定期到医院找医生给自己开一些具有活血化瘀、降低血液粘稠度或抗血小板聚集的注射药物，到医院甚至拿到社区门诊去静脉注射，有的甚至当作保命的有效措施，医生不给开还跟医生急。不少医生为了避免医患关系紧张和与病人发生矛盾，只得迎合这些人的不利于健康甚至是有害健康的需求，给他开药，让他去挂。 抗生素与输液被一起滥用 很多人，包括一些医生对抗生素的作用和用药原则不掌握，以至于，即便是由于感冒病毒引起的最常见和人们最熟悉的感冒，很多人也会到医院去挂水，用抗生素治疗，认为这样治疗效果好。有的时候，即使一些医生明明知道抗生素不能用来治疗感冒，但由于做工作无果，病人还是强烈坚持要求使用，也只得放弃用药原则，顺应患者的意见，以避免医患纠纷的产生。同时部分医院和医生因为效益和经济上的原因，进一步加重了抗生素等静脉输液的滥用。 静脉输液被滥用危害多且严重 何忠建院长强调说，尽管在静脉输液上的技术进步，使静脉输液越来越方便，患者输液时的痛苦也越来越少，但静脉输液毕竟是一种迫不得已的治疗手段，因此，不是医疗必须，医生是不会轻易使用的，否则会给肌体的健康带来许多不利影响，甚至严重危害，这一点应当积极加以宣传，以引起全体国民的注意。 何忠建院长介绍说，静脉输液对肌体可能带来的不利影响至少包括以下一些方面： 静脉输液有可能引起热原反应 热原反应特指由输入致病量的致热原引发的以发热、寒颤为主的全身性反应。国内文献中输液反应常被含混地称为热原反应，主要原因在于热原反应的严重性。发生热原反应的人，在较短时间（一般在输液后的半小时到一小时）内出现冷颤、高热、出汗、昏晕、呕吐等症状，有的人高热时体温可达40℃以上，严重的会发生昏迷和血压下降，出现休克和呼吸衰竭等症状而导致死亡。 热原污染的途径很多，稍不注意就有可能导致热原反应的发生。热原污染的途径主要有：一是从溶媒中带入，如注射用水贮藏时间过久，被细菌污染后，细菌很快繁殖，短时间内可产生大量热原，尽管随后还有灭菌操作，将细菌杀灭，但由细菌产生的热原依然存在在注射用水中而导致热源反应。二是从原料中带入，注射用的原料包装不符合要求或贮存日久，以及许多药品本身适于微生物生长，导致热原污染。三是从注射的用具或容器中带入，配制注射剂的装置、用具、管道及容器，如没有洗净和灭菌，都容易污染热原。四是在注射剂的制备过程中没有在规定的洁净工作室中进行，给微生物的污染以机会。五是由于包装不严密或灭菌不完全而产生热原。六是加药时污染，在输液中加入其他药物时，如所加药物本身已污染热原等。此外，高温季节的气温、湿度适合细菌生长以及输液过多引起热原累积，超过内毒素阈剂量等也会导致热原反应的发生。 静脉输液有可能改变机体的酸碱平衡和引起电解质紊乱等 人体内的酸碱度和电解质包括钾、钠等都应当维持在一定的范围内，并保持在平衡的状态，才能保证机体的健康，否则会给机体带来不良的影响甚至危害。 在用于稀释药物的输液制剂中，除了碳酸氢钠，一般的酸碱度（pH值）都小于7.0，呈现为酸性，当机体在较短时间内较多地输入这样的酸性液体，容易使机体产生稀释性酸碱平衡失调，严重的还有可能发生酸中毒。 如果机体被大量输入不含钾的液体后，还会发生由于血液被不含钾的液体稀释而产生稀释性低血钾，并可由此引发严重的心律紊乱、肠功能紊乱和酸碱失衡。如患者同时应用排钾利尿剂的话，后果会更加严重。 当机体输入较多量的晶体液时，很有可能导致稀释性低蛋白血症，也就是血液当中的蛋白质被稀释，致使组织细胞内发生水肿，进而引起整个机体循环容量的失调，导致诸多器官的功能发生不良影响。 当输液量过多或输注过快，超过了血液的循环负荷，或即使是输液的量不太大，但患者的心功能不好，都有可能因此而出现循环超负荷的不良反应。患者会表现出突发性呼吸困难、发绀、心悸、剧烈咳嗽、烦躁不安及咳吐粉红色泡沫痰等急性肺水肿或急性心力衰竭的症状。严重的会影响生命安全。 静脉输液有可能引发静脉炎 由于长期输注浓度较高、刺激性较强的药物，如万古霉素、依替米星、红霉素等，或静脉内放置刺激性强的塑料管时间过长，而引起局部静脉壁的化学炎性反应；此外，输液速度不当，或输液过程中无菌操作不严等，均可引起局部静脉感染，刺激血管形成静脉炎。患者输液的局部会出现沿静脉走向的条索状红线，出现红、肿、灼热、疼痛等，有的还会伴畏寒、发热等全身症状。 静脉输液有可能引起导管相关性感染 静脉置管可引起血栓、感染等严重的并发症，导管相关性感染已成为医源性感染的重要途径，尤其是危重症患者临床常反复从导管取血标本或加入药物，这些操作会增加患者被感染的机会。 有报道称，在美国，导管相关性感染是医院内最常见的感染之一，占整个医院感染10-20%，ICU的病人约有10%的人发生。导管相关性感染，增加医疗支出，延长了病人的住院时间，最重要的还是显著增加了病患者的死亡率，且十分明显。统计显示，一例导管相关性感染患者要增加4万美元的支出，住院时间平均延长7-24天，死亡率增加3-4倍。 我国静脉输液率增加，使得静脉导管使用率也在不断升高，带来相应的危害也在不断增加。 静脉输液有可能引起空气栓塞 空气栓塞是一种严重的并发症状，可直接导致患者死亡。静脉插管及补液的过程中，尤其是中心静脉输液时，由于静脉压低，空气易于经导管逸入中心静脉而导致空气栓塞。长期置管而形成的隧道壁较为僵硬，拔管时若不注意，空气也可经此隧道进入中心静脉。输液过慢，静脉血回流凝固可形成小的血栓，静脉置管处理不当也可能引起小血栓，循环中的小血栓易随血流入肺，形成肺栓塞。 由于输液管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏缝；加压输液、输血无人在旁看守，均有发生气栓的危险。进入静脉的空气，首先被带到右心房，再进入右心室。如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后到毛细血管，因而损害较少，如空气量大，则空气在右心室内将阻塞动脉入口，使血液不能进入肺内进行气体交换，引起严重缺氧，病人会感觉胸部异常不适，濒死感，随即出现呼吸困难，严重紫绀，心电图可表现心肌缺血和急性肺心病的改变，导致病人死亡。 静脉输液有可能带来微粒污染 微粒指的是静脉注射时，药液中肉眼观察不到的小颗粒杂质。微粒经静脉注射进入人体血液循环，它们绕开了人体的防御和过滤机制，又难以被免疫系统清除，也不能被机体吸收，在人体内的长期存留，不少会伴随人的一生，医学上称之为“微粒污染”。 既往，包括现在也有很多地方，由于认识不足、输液技术不完善、药品质量难以控制，静脉输液中微粒数目是比较多的，而且一些微粒，在一定范围内，无论大小都会随输液进入人体。当微粒进入血管后，有的可能引起肌体的变态反应；有的微粒会作为致热原导致患者发生热原样反应；而较多的是被吸附在心、肝、肺、肾等脏器的血管壁上，吸引血液内的巨嗜细胞来吞噬，而血液中的其他一些有形物质，如血小板等也会聚集在微粒表面，进而引起血管内局部的静脉炎，发生肉芽肿等；微粒长期堆积，便会引起局部和组织供血不足，诱发缺氧、水肿、过敏等炎症，脱落后会导致血管的栓塞，而微粒较大者，可直接引起血管的闭塞，严重的甚至危及生命。 而绝大多数的微粒则是形成疾病的潜在因素，它们对静脉炎、动脉炎、肉芽肿、栓塞等疾病的危害都不是一时就能直观地显现出来的，而这些疾病又会引起更多的并发症。有报道说，一学者曾对一生输过40升“吊瓶”的尸体进行解剖后发现，该尸体仅肺部就有500多个肉芽肿及大量微血管堵塞。 静脉注射时随药液进入人体的微粒，从生产到给患者注射的过程中的每一个环节都有可能产生，它们的主要来源包括：药物包装塑料当中原来就存在的；开启安瓿瓶时，玻璃破碎所产生和混入的玻璃微粒；注射针穿刺橡胶瓶塞加入药液时刺破瓶塞所产生；药物置放和配伍出现的结晶体微粒、室内环境和输液器自污产生的纤维素微粒和毛絮、尘埃微粒；药物生产过程产生的碳黑微粒；脂肪乳剂乳化不完全出现的脂肪微粒等。 尽管微粒作为静脉注射液中难以100%消除的“副产品”，但输液微粒的污染已经被医疗和科研人员逐步认识，并受到国家相关部门的重视，采取了相应的措施。 《英国药典》（1998年版）规定：对不再稀释的注射剂，每毫升含5微米以上的微粒数不得超过100个，10微米以上的微粒数不得超过50个。中国药典2005年版规定：100ml以上静脉滴注用注射液中不溶性微粒，每1ml中含10微米以上的微粒不得超过20个，25微米以上的微粒不得超过2个。 医疗管理部门也对输液的过程加强了管理，防止微粒的医疗设备也在不断发明和生产应用。一种被称作“终端滤器”的防微粒设施已经被临床广泛应用，它的加入，可以截留任何途径污染的输液微粒，成为了解决微粒危害的理想措施。目前我国的终端滤器能可靠地滤过10微米以上的微粒，其中以袋式滤器的截留效果最为优异，它对25微米的微粒的滤除率达到了100%，而对2微米、5微米、10微米的微粒的滤除率分别为97.4%、96.6%、93.4%。从这些数据可以看出，只要输液，微粒还是不可能绝对被去除的。 高度重视和正确对待静脉输液 何忠建院长提醒说，在给药方式中，与口服药物等方式相比，输液这样的给药方式存在着更大的健康风险和更大的健康危害。 输液给药是直接入血的一种侵入性操作，使得药物穿过血管直接进入人的血液，与口服药物相比，不仅更容易对患者产生伤害，而且一旦发生问题，则更难有挽回的余地。一是一旦药物出现差错或输液所用的药品存在质量问题，会比口服药物有更大的危险。二是即使所用的药品完全不存在质量问题，输液依然比口服药物更容易发生差错，因为与口服药相比，输液的准备过程更加复杂，不仅需要药房发药正确，而且还要进行药液的正确配制；输液时护士也会有更多的操作步骤和更长的观察时间，因此出现医疗差错的风险也会随之累积。 从我国既往的情况看，输液发生的问题也是很多的，据《2009年国家药品不良反应监测报告》显示，注射导致的不良反应占所有不良反应的59%，其中，最主要的方式就是输液，这些全社会都必须引起高度重视。 在谈到如何正确对待静脉输液的问题时，何忠建院长说，输液治疗虽说一般只是在医院进行的，但却涉及到每个家庭，甚至每个社会成员，因此，医疗主管部门、医院和医生以及有关媒体要加大对社会公众的健康教育，要加强用药基础知识的普及。要把药物对人的利弊和在必须用药的情况下，能口服就不注射，能不输液尽量不输液的用药原则普及到每一个社会成员。提高患者的医疗依从性，使患者在需要用药时，能够按照医生的指导，正确用药，医生也要严把药物的规范使用关，医患共同努力，更多更好地发挥药物对人类健康的益处，减少药物对人类的危害。 |
