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我们为什么制定本问卷？ 到2012年，《家》刊创刊就20个年头了。20年来，《家》刊从一本内参发展成了订户超过25万人的公开发行刊物。“家”人多了，《家》刊的担子也重了。虽然，《家》刊拓展了图片社、旅行社、网站、老年用品公司等产业，建立了摄影俱乐部、诗词协会等社团来为“家”人服务，却依然觉得满足不了更多“家”人的需求。而原因在于，我们不“了解”我们的“家”人。 我们“家”人的年龄构成、地域分布、健康状况、文化需要、经济状况、生活方式等等是什么样子？我们无从知晓。我们只能根据推断来判断“家”人的需要；刊登“家”人“感兴趣”的内容；开发适合“家”人的产品。可这些“家”人真的接受和喜欢吗？“家”人真正需要的是什么？我们依然无从知晓。所以，我们制定了本问卷。我们要通过科学的调查、分析和研究，来了解“家”人，并根据“家”人的特点来为“家”人服务。 加入《家》刊读者俱乐部对“家”人来说有什么意义？ 《家》刊读者俱乐部是我们基于该调查问卷，计划要在2012年成立并大力发展的《家》刊读者组织。凡填写该调查问卷并反馈给我们的“家”人均可加入该俱乐部。我们之所以要建立这样一个俱乐部，就是要打造刊物和读者之间的零距离接触。那么加入《家》刊读者俱乐部对“家”人来说有什么意义呢？ 1、 我们会根据调查问卷，为每一位俱乐部会员建立档案，并根据该会员的现实情况，有针对性地进行《家》刊以外的增值服务。 2、 我们会陆续依托各市委老干部局建立“老干部之家杂志社各市工作站”，来为该市的会员进行服务。 3、 我们会借此畅通《家》刊和“家”人间的交流渠道，定期针对《家》刊内容、发行及其他产业产品来回访会员，征求会员意见和建议，认真落实会员反映的问题。 4、 我们会不定期到各市举办健康、摄影或诗词等方面的讲座及活动，该市会员可优先免费参加。 5、 我们会甄选形象好、品牌硬、实力强的企业进行合作，开展各类惠及会员的活动，为会员提供看得见摸得着的实惠产品和增值服务。 6、 《家》刊推出的产品、服务或活动，俱乐部会员享有优先知情权、参与权、购买权，并享受一定折扣的优惠。年底，所有会员都享受俱乐部的抽奖回馈活动。 保密原则 我们将对本次调查搜集的所有“家”人信息严格保密。您的姓名、电话和地址记录仅用于今后《家》刊与您联系之用，请“家”人放心。 问卷内容 本问卷共分有五部分内容，均为选择题，您只要在您认为符合您情况的答案后面打钩即可。恳请“家”人为《家》刊抽出大约20分钟的时间，即可完成整个问卷内容。对于反馈回表格即加入读者俱乐部的“家”人，《家》刊和珍奥集团联合推出了两重大礼，即：反馈回表格的前1万名会员，免费赠送2012年上半年《老干部之家——家庭健康》杂志；所有反馈回表格的会员，均可参加抽奖，获赠价值185元的珍奥核酸一瓶，名额为1000名。 以下是问卷的具体内容： “家”人基本情况 姓名： （与身份证一致） 性别： 民族： 年龄： 出生日期（请务必填写到日）： 年 月 日 手机（如果有，请填写，便于日后拥有更多增值服务）：
家庭固话： 电子邮箱:(如果有，请填写，便于日后拥有更多增值服务)
家庭住址(请具体填写，便于日后联系或邮寄礼品用)：
常住地性质：A、城市 B、县级或县级市 C、乡镇 D、乡村
居住情况： A、养老院 B、和家人 C、独居
婚姻状况： A、已婚 B、离异 C、丧偶 D、单身
受教育程度：A、未上过学 B、小学 C、初中 D、高中 E大专及以上
“家”人健康状况 您认为您现在健康状况如何？ A、非常健康，几乎不用看医生 B、比较健康，偶尔会有些小病 C、一般，有些陈年老病，抵抗力弱 D、较差，生活不能自理十分需要人照料
您的日常生活自理状况? C、基本生活需要帮助 D、卧床，完全不能自理
C、患有白内障，未经手术治疗 D、视力严重下降，几乎看不清物体
C、谈话时对方提高声音时也只能部分听到 D、听力严重下降，影响交流
F、慢性支气管炎或肺气肿 G、便秘 H、前列腺疾病 I、肺结核 J、白内障 K、胃肠溃疡 L、帕金森氏病 M、褥疮 N、患有其他疾病(说明)：
您平时注意健康知识的搜集和学习吗？ A、特别注意 B、尚可 C、不大在意
您平时注意保持健康的饮食和锻炼习惯吗？ B、特别注意 B、尚可 C、不大在意
如果有免费的健康讲座，您愿意去听吗？ A、非常愿意 B、看时间安排 C、不愿意
“家”人精神文化生活状况 您的晚年生活爱好有？（可多选） A、书画 B、摄影 C、诗词 D、写作 E、户外运动 F、垂钓 G、健康保健 H、球类 I、棋类 J、舞蹈、音乐 K、其他（请说明） L、无爱好
您的文化娱乐生活 A、丰富 B、偶尔有 C、基本没有 D、基本没有，但非常渴望
您的社团参与情况 A、参加了社团 B、没有参加任何社团，也没有参与兴趣 C、想参加，但没有合适的
您晚年学习、了解外界的主要渠道 A、老年大学 B、报刊杂志书籍 C、电视 D、广播 E、听讲座 F、其他（请说明）
A、积极接触学习，已会使用或将会使用 B、有接触学习的愿望，但没人教、怕学不会 C、不愿意接触这些新事物，觉得不适合老年人
您的电脑使用状况 A、会使用，并拥有自己的电脑 B、有学习使用的打算，并计划购买电脑 C、没有学习使用的打算，也不打算购买电脑目前您觉得生活中最大的困难是？
您有过心理抑郁或者心理恐慌的状况吗？ A、经常有 B、偶尔有 C、从没有
如果您有过心理抑郁或恐慌，它源自什么？（没有可不填） A、年龄的增加带来的身体机能衰退和相貌的变化 B、疾病 C、孤独感 D、社会脱离感 E、家庭关系 F、其他(请说明)
您觉得目前生活中您最不满意的是？ A、经济条件 B、健康状况 C、心理上的孤单 D、社会忽视 E、其他(请说明)
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