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在谈到如何使帕金森病得到最为有效的治疗方面，张丽博士在接受我们的采访时作了较为详细的介绍。她说，对于帕金森病的治疗，一是要早发现、早治疗，另一个是要综合治疗。张丽博士为我们详细介绍了药物治疗和手术治疗等方面的一些内容。 帕金森病，早治疗，早获益 张丽博士介绍说，以前我国帕金森病患者的寿命只能延长9－10年，如今，已经延长至15甚至20年。其中主要的也是十分重要的原因有两条，一是早发现、早治疗；另一个就是对帕金森病诊疗技术的不断提高和知识的普及。 早发现、早治疗是其中的关键因素。虽然帕金森病的早期诊断非常困难，但一发现早期症状就尽早治疗，不仅效果很好，而且还能大大降低治疗的费用。 临床研究表明，早发现、早治疗，可以使患者的病情得到有效控制。发病早期便开始使用左旋多巴治疗的患者，其生活质量会明显提高，包括自理能力、运动能力等。研究表明，发病1－3年内便开始使用药物进行治疗的患者，在生活自理能力、平时的活动能力以及生活质量等方面明显优于发病后4－6年才开始使用药物治疗的患者。 与此同时，还有研究显示，尽早使用左旋多巴治疗并保持有效剂量的帕金森病患者的期望寿命同普通人相比，并无明显区别。因此，早发现并及早到规范的专科接受治疗的患者，可长期保持生活自理的状况，享受较高的生活质量，实现与正常人一样的期望寿命。 张丽博士介绍说，帕金森病患者早期发现即进行治疗，不仅疗效好，而且由于患者病情较轻，并发症少，用药剂量也小，花费也少。而一旦拖到中期或晚期再治疗，不仅治疗起来比较麻烦，而且患者的治疗费用也明显高于早期治疗患者的费用。有关的研究表明，帕金森病晚期治疗费用约为中期治疗费用的10倍左右。 要想对帕金森病做到早发现、早治疗，一方面是要了解一些有关帕金森病的常识，患者本人尤其要重视关注自己嗅觉，以及手抖的情况，一旦感觉嗅觉较差或丧失以及出现手抖的早期症状，要及时到专科医院就诊。另一方面，家庭成员之间，也要注意加以关注。临床上，帕金森病友俱乐部的成员交流时，患者们有一个共同的体会，就是很多患者自己没有注意到自己所出现的帕金森病的早期症状，往往是身边的人，尤其是自己的家庭成员发现了蛛丝马迹，给予了提醒。患者如果发现了自己有早期症状的时候，一般都会先向家人叙述，并寻求帮助。一旦患者自己和家人都缺乏重视，大意了，就可能导致病情延误，从而造成较大的精神和经济负担。因此及早发现帕金森病，家人之间的相互关注十分重要。 帕金森病的药物治疗 张丽博士介绍说，得了帕金森病后，患者会出现诸如手抖、僵直等症状，它们往往和患者的运动有关。在医学上，这些症状被称为“锥体外系症状”。 锥体外系是人的大脑中管理运动的一个重要系统。除了锥体外系管理运动以外，还有一个是锥体束。锥体外系、锥体束两部分，组成了正常人大脑管理运动的一个整体。 锥体束管理的运动，是人的意志可以加以控制的运动，如写字、拿东西等，它们又被称作“随意运动”。 锥体外系所管理的运动是人的意志所不能控制的，如睡眠中的无意识的翻身；写字时姿势的变化等。这些运动不需要人的大脑去想，去指挥，自己就完成了，这些运动被称为“不随意运动”。 一般认为，帕金森病患者主要是“不随意运动”方面出了问题，因此出现了运动不协调、不灵活等情况。 锥体外系包括的范围很广，最重要的是存在于人的大脑中被称为苍白球、纹状体以及中脑的黑质的部分。 科学家已经发现，纹状体－黑质系统的完整，是人保持正常协调运动的必要条件。 随着年龄的增长，人大脑中的黑质细胞会逐渐减少，到80岁时，黑质细胞的数量会从原来的42.5万个左右减少到20万个左右，帕金森病患者的黑质细胞的数量会更少，有的人甚至不足10万个。 人的大脑中的纹状体一黑质系统的通路，主要产生两种被称为“神经递质”的物质，一种是多巴胺，属于起抑制性作用的递质；另一种是乙酰胆碱，属于起兴奋性作用的递质。 帕金森病患者由于黑质细胞的急剧减少，多巴胺的产生也随之减少，可是乙酰胆碱的含量仍维持不变，结果多巴胺和乙酰胆碱的平衡被打乱，这样，患者便出现震颤、强直等一系列症状。 张丽博士介绍说，以药物治疗为主的内科治疗，是一个帕金森患者早期确诊时首先要考虑的。其治疗，一种是设法降低乙酰胆碱的活力，使用抗胆碱能药物，常用药为“安坦”；另一种办法是增加多巴胺的活力，即多巴胺替代疗法，设法补充多巴胺，使多巴胺和乙酰胆碱的平衡重新恢复。常用药有“美多巴”、“息宁控释片”、“金刚烷胺”、“溴隐亭”、“协良行”或“咪多吡”等，这类药物不仅价格比较昂贵，而且如果服用不当，还会产生一些副反应，必须在医生指导下，严格按医嘱服用。 国内，医生对帕金森病患者的药物治疗也是逐步进行的，药物选择也是有所区别的，一般早期发现的帕金森病患者，医生往往先给服用“安坦”和“金刚烷胺”，如果服用一段时间控制不满意了，再加用“美多巴”或“息宁控释片”。如果长期服用疗效减退，再加“溴隐亭”、“协良行”或“咪多吡”等。 药物治疗不仅种类上有所区别，而且在剂量上也很有讲究。起步是小量，以后慢慢增加。恰当的小剂量以达到满足患者工作、生活需求的状态为原则。即“以最小剂量达到满意效果”、“细水长流，不求全效” 再一个就是治疗的时候既要考虑到当前和今后一段时间的治疗需求，还要考虑到让患者今后尽可能避免出现并发症。 与此同时，还要根据患者年龄、性别、工作、生活的需要，经济承受能力等因素。实施个性化用药。比如患者年纪相对较轻，还在工作，给他的用药量可适当大一点，这样能使他不仅生活自理，而且能胜任工作。而对于不工作的患者，只要满足生活自理的能力即可，这样他用药剂量就可以适当地小一点，同时要求患者积极锻炼，保证独立生活的能力即可。此外个性化治疗，还要考虑到患者的经济承受能力等多方面因素进行综合考虑才行。 一般情况下，帕金森病患者在疾病的早期，甚至中期的几年时间里，服用帕金森药物，即使药物剂量较小、种类较少，也可以获得比较满意和持续的疗效。这在帕金森病的治疗上被称为“蜜月期”。在蜜月期当中，尤其需要医患之间的密切配合，否则会潜伏很多问题，这些问题主要有两个方面： 一是有的患者服药后感觉效果不错，就不再去医院找医生看病。有的人甚至为了取得更好的效果，擅自增加服用药物的剂量，在这样的基础上，患者又继续擅自增加用药量，最终使得即使是早期的患者，而所用的药量已经达到了中、晚期的剂量，进而使得患者自己的蜜月期变得很短。相反，如果患者能及时就医，听从医生的指导，在保证正常工作和生活的情况下，服用的药物剂量保持在一个相对较低的水平，这样就可以使患者的蜜月期更长一些，不仅患者所受的痛苦较小，而且由于用药少，开支也较小。 二是处于蜜月期的患者中，有的人一看服药后效果不错，便擅自停药，不再服用了，或者擅自减少用药的量，这样也会使蜜月期变得很短，其结果是患者会一直处于痛苦状态。 正确的方法是，一旦被确诊为帕金森病，医生给自己开始用药了，从这时起，患者就应当要注意，定期观察自己用药后，身体各方面出现的情况，包括各种症状、体征，以及不适和体会，并认真加以记录（治疗日记）。带着这些记录按照医生的要求，定期到医院就医，和医生进行如实的交流，以方便医生掌握病情以及用药后的情况变化及时进行指导，确定药的种类和剂量，以与自己的病情相吻合。在此基础上，患者本人如果能严格按照医嘱，规律服药，正规治疗，其满意的疗效往往可以保持十几甚至二十几年。 张丽博士特别强调说，帕金森病的药物治疗不能随意停药和换药，否则有可能导致患者出现昏迷和高热等，并使帕金森症状明显加重。 帕金森病的手术治疗 张丽博士介绍说，帕金森病的手术治疗也是一波三折的，最早期的手术治疗，效果并不理想，而且有很多副作用。上个世纪60年代，用于治疗帕金森病的药物左旋多巴问世后，对帕金森病的治疗几乎都不再考虑手术。当药物治疗的一些问题出现后，医务工作者又反过来再考虑用手术治疗帕金森病。随着影像学的进步，定位可以非常准确，收到较好的效果，所以外科手术又开始复兴了。 目前帕金森病的手术治疗主要分为三大类： 第一类是神经核团的毁损术，以苍白球切开术为代表，其它的术式还有丘脑切开术、丘脑底核切开术，采用微电极记录技术对靶点进行定位，也通常俗称为“细胞刀”等。这类手术主要是用电烧灼的办法破坏脑内功能异常兴奋核团。毁损术效果已被公认，但毁损术毕竟是一种破坏性的手术，部分患者远期效果不尽如人意，并且有为数较少的患者还会出现脑出血、靶点偏差等并发症，极少数严重的甚至会出现偏瘫、昏迷，直至危及生命。这样的手术还是有一定风险的。 另外，毁损术手术，一般只能在大脑的一侧进行，不宜双侧大脑同时进行，也就是说，手术仅能控制一侧肢体症状，而临床上90%的帕金森病患者往往是存在着双侧肢体症状和头面部症状。因此，只有进行双侧手术才能达到理想治疗效果。这样，患者的治疗就必须分期进行，两次手术，其出现并发症的几率也就会更高一些。不少患者尽管没有出现偏瘫、昏迷等，但术后会出现讲话声音降低、吞咽缓慢、流口水、乏力等症状，有的还有可能出现吞咽困难或者认知障碍等。 临床上，医生会严格掌握适应征。一般对年龄较轻，以单侧震颤为主，左半身强直，经多种药物治疗无效者采取这样的手术。 由于毁损术是一个破坏性的手术，本身又有副作用，所以人们又开始寻找新的手术方法，也就是第二类帕金森病手术治疗的方法——脑深部（丘脑底核）慢性电刺激术，英文简称：“DBS”，也就是人们通常所说的安装脑电起搏器。这是目前比较好的外科治疗方法。 脑电起搏器最早是用于治疗顽固性疼痛的。但医生们在对帕金森病患者实行毁损术手术时发现，高频刺激能缓解帕金森病震颤和僵直症状，并且产生了与毁损术相似的效果，只是当刺激停止后，症状又复发。由此，医生们受到启发，才把脑电起搏器应用于帕金森病和其他运动障碍性疾病治疗。自1987年脑电起搏器刺激丘脑腹外侧核成功用于治疗帕金森病震颤以来，国外许多单位相继开展该项技术治疗帕金森病、扭转痉挛、痉挛性斜颈、舞蹈病、强迫症、癫痫等疾病。 我国自1999年开始，已有许多家医院开展了脑电起搏器手术，但当时主要集中在上海和北京。现在我国许多地方也已经开展这方面的手术。由于脑电起搏器可通过体外调控刺激频率来获得最佳治疗效果，并可以同时做双侧手术，而且对症状改善作用比较全面，同时，又是微创手术，并且它又是可以进行调节的，这种方法又能够解决比较多的问题，特别是运动症状，因此具有脑损伤小、副作用也少的优点，所以受到医学界的重视。 在过去的较长时期，由于脑电起搏器主要靠进口，价格昂贵，我国许多患者无法施行这项手术。现在，我国已经生产出了国产的脑电起搏器。长期实验及临床应用证实，国产脑电起搏器治疗帕金森病具有显著的治疗效果，主要表现在：一是可以控制帕金森病的震颤、僵直、运动缓慢或行动不能、平衡障碍等症状；二是可以减少口服药物的剂量；三是能明显地提高患者日常生活质量和能力。在这样的基础上，脑起搏器的价格已经大幅度下降，脑电起搏器手术也在进一步普及。 在回答哪些患者可以进行脑电起搏器手术的问题时，张丽博士介绍说，需要说明的是，并不是所有帕金森患者都需要手术，也并不是所有的帕金森患者都可以手术。帕金森患者的手术条件一般要求年龄在70岁以下（特殊情况也有75岁以上患者手术的，但也有60岁以下患者不能进行手术的），患者在长期服药无效或副作用明显，工作与生活自理能力受到影响较为严重（临床分级Ⅱ～Ⅳ），全身健康状况比较好（无严重高血压，心、肝、肾、肺病，糖尿病）的患者可以考虑手术，这样的患者手术效果会好一些。晚期的、高龄的患者，合并有高血压、糖尿病、动脉硬化、心脏病的，全身健康状况不太好，术后发生并发症的情况会相对较多，风险相对较大，一般认为不宜手术。具体应当由医生根据患者的实际情况来做决定。 对于适应手术治疗的患者应当何时进行手术时，博士介绍说，由于帕金森病缓慢进展的特点，临床上至今并没有一个对哪些患者必须要做手术的绝对期限。手术时间的确定，很大程度上要取决于患者自己对生活质量的要求和自己的经济承受能力等。一般来讲，对早期的帕金森病患者应首先采取药物治疗，并尽可能地保持和延长它的蜜月期，当药物治疗效果明显减退，出现了“开、关”波动现象，异动症和“剂末”恶化效应时，病情变得更加难以控制了，这时候应当考虑外科手术治疗。有关医疗机构对1,600余例帕金森病手术的统计后发现，80%以上的患者是在这样一种情况下进行手术治疗的。 帕金森病的第三类手术是移植术和基因治疗，就是利用脑立体定向技术向脑内移植能够产生多巴胺的神经细胞，如人或动物的胎脑多巴胺神经元，脑细胞移植术和基因治疗已在动物实验上经过近20年实践，效果并不理想，据有关资料，该疗法还没有被批准用于治疗帕金森病，国外不允许该项疗法实施，国内的三甲正规医院也未开展这样的手术。 随着人们对帕金森病的不断认识和不断研究，目前为止，帕金森病的治疗不管是内科的治疗，还是外科治疗，很多帕金森病患者都获得了较为满意的疗效。但纵观整个帕金森病的治疗历史，还没有仅仅用一种方法就能够彻底解决帕金森病所有问题的。 张丽博士介绍说，最新的研究成果是，多科协作共同阻击帕金森病。针对帕金森病这样一种单病种，成立多学科合作诊疗团队，对患者实行全程管理，是目前医学界公认的有效治疗帕金森病的发展方向。帕金森病诊疗团队至少应当由健康教育、神经外科、神经内科、老年神经科、营养科、老年康复科、临床心理科等共同组成。多方位、多学科的共同努力，患者及家属的积极配合往往会使帕金森病患者获得最佳的治疗效果。 |
