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“生前预嘱”在中国，路途尚遥远 时间：2009年月 采访人：郝新平（以下简称郝） 被采访人：于学忠（以下简称于）、王仲（以下简称王）、郭树彬（以下简称郭） 于学忠 中国首批急诊医学研究生之一，北京协和医院急诊科教授、主任，中国医师协会急诊分会会长、中华医学会急诊医学分会秘书长、卫生部应急办专家组成员 王仲 主任医师，北京协和医院急诊科副主任，中国医师协会急诊分会总干事，中华医学会急诊医学分会青年委员 郭树彬 主任医师，北京协和医院急诊科副主任，中国医师协会急诊分会常委 “先带你看看我们这儿ICU的病人（到办公室先要穿过急诊科ICU病房）。你看看他有尊严吗？”于教授说。 一位92岁的老人，双目紧闭，全身插着管子，床边各种仪器的红、黄、绿灯不停闪烁。 “老人是公费医疗还是自费家里有钱？”我问。 “家里有钱。”（进入办公室） 在中国需要探讨的东西太多了 郝：以前听说过“生前预嘱”吗？ 于：听说过。我觉得，“生前预嘱”的提出是社会很大的进步，尤其是对中国来讲。但是有很多方面在中国还是需要探讨。 郝：对放弃临终抢救和生命末期不使用生命支持系统你们有什么看法？ 于：我们在工作中经常碰到放弃的，不抢救了。一个是家里觉得很痛苦，抢救也没希望；另一个就是经济有困难。但是接触的这些和今天要采访的“生前预嘱”还是两个概念。我们接触的是直系亲属一致要求停止，而不是本人在身体很好的时候就写好了这么一个遗嘱。就这个遗嘱来说，我们师兄弟（指王仲）经常探讨这个问题，跟中国人几千年的历史，传统道德和伦理学的观念还是有抵触。在传统的观念中，亲人之间的感情很深，在“生前预嘱”还没有得到全社会共同认可，成为共识之前，如何面对亲戚朋友？如果他写了遗嘱了，出示给医师，医师有没有权利遵循他的遗嘱不予抢救？这和作为医师的天职救死扶伤是不是相悖？如果我们真的不抢救，他另一个家属来了告诉我们，你明明知道病危，为什么不抢救？我们如何应对？这里头存在很多很多的悖论。我们同意病人有选择的需求，但它的法律效应需要有进一步的保障。就像法律约束一样，你有“生前预嘱”，医师就必须遵循。 再有，就是病情的判断，一般写“生前预嘱”就是我到一定程度，我不愿意受呼吸机的折磨，不愿意接受没有尊严的护理、治疗。但是谁来判断他是不是到了那个时候呢？医师很难确认他是不是就到了那个程度。有的时候，这个人处于一个临界线，我们积极一点儿呢，也可能过来了。 郝：如果他说，我就是不要任何生命支持系统，不管什么临界不临界？ 于：他这个要求可以出示，但他这时已经没有行为能力了，他的家属同意不同意？这就又回到那个法律效力来了。家属不同意、要求积极抢救，本人有遗嘱，医师怎么办？这没有一个明确的法律说法。 郝：你们遇到过这种情况吗？ 于：遇到过。我们还是按照家属的意见。 郝：另外的情况你们遇到过吗，就是家属完全按本人的要求执行？ 于：我们碰到过类似的。像老干部，说党培养了我这么多年，我死了，遗体就捐给你们医院了，到了那个程度也不用积极抢救了。有一种，就是他家属如果跟他的遗嘱意愿是相反的，家属并不表示他有这个遗嘱。在西方，你的遗嘱写了放在律师处，中国的写了给谁啊。公证处保存吗？没有私人律师，遗嘱在哪儿放着啊，也许就锁在家属的柜子里。 郝：这的确是个问题。 于：所以“生前预嘱”在中国还得经历一个特别漫长的过程。就是因为在中国，传统伦理道德观念仍然很强。 “另类”生前预嘱及社会资源浪费问题 家属的共识是唯一“规定” 郝：在这方面医院里有什么相关规定或要求吗？ 于：没有。假如之前病人签字不抢救了，在病人没有行为能力时，我们还是按照家里意见来共同协商的。但这里有一个问题，就是必须家里主要成员取得共识。比如一家几个孩子，老大签字不抢救，老二来了就告我们，你凭什么不抢救我爸啊。所以说，妈妈代表全家共同签字才能生效，因为都是直系亲属。 郝：老太太不能一人说了算吗？ 于：按继承法，老太太和子女地位是相等的。我和王仲都认为生前预嘱的提出是社会向前发展非常好的一步，但是目前在中国这种理念还有待宣传，需要得到人们的认可。安乐死也是这种情况，看到病人痛苦，我们也痛苦。我们经常碰到一个难题，比如撤呼吸，谁来拔这个管子？还是应该家里人来拔。 王：其实，我们现在在打擦边球。2005年心肺复苏指南（国际通用，由美国心脏病学会制订）里写的很清楚，针对病人的“生存意愿”，有个“不复苏遗嘱”。在澳大利亚，医师向每个病人交代，当你病情恶化时医师要采取的各种抢救措施，一项一项，你接受与否是要一一签字的，然后按此执行。你刚才问的一个很关键的问题，就是说老人不想抢救，子女要抢救，你接受哪个。其实最大的一个问题是医师的自我保护意识，老人说不抢救，他死了，子女找我们打官司。因此，咱们现在实际上是尊重家属的意愿远远重于尊重病人的意愿。到底生存意愿、生存决策权是在别人手上，还是在自己手上。病人自己没说我不要抢救啊。可是现在，所有的东西都是家属签字。家属签字以后，我执行。其实，在国外执行的心肺复苏指南中都有“不复苏预嘱（Do Not Attempt Resuscitation，DNAR）”。这个遗嘱有一个生存意愿，我想不想活了。它必须是本人的、书面的，有法律依据的一个明确的遗嘱；或由他的决策人或法律代理人把书面的东西摆这儿。 于：在美国，取得驾照时，必须签一个东西，出现意外了，你复苏不复苏，你的器官同意不同意捐献。中国人就认为很难理解。但其实这个省去了很多麻烦。新中国成立60年，改革开放30年，和几千年旧传统比，尽管有很大变化，但在“生前预嘱”方面，还没有走到这步。不过迟早会走到这步的，肯定得尊重病人本人的意愿。甚至这个预嘱可能会信息化管理，我一输入你的身份证号，计算机就会显示你曾经立过这个预嘱，是有效的。 郝：所有这些预嘱都要有公证吗？ 于：所有的生前预嘱，包括关于生命的都要有公证处公证。在西方是通过律师事务所。没有公证的东西都可以伪造。 王：要不要心肺复苏，往往一想到这儿好像是小限定范围：老年人、终末期病人等。可是在这之前病情是一步步加重的。到哪步我决定不做复苏了？就是甲型H1N1流感也会加重到那个程度。救吗？不救也会死。救过来了，会恢复像正常人一样。不管哪个年龄段的人，都可能出现类似的问题。提出“生前预嘱”肯定是很大的进步，国际化了，我们可以宣传这个观念。但执行起来，包括在国外，都有很大的难点。我在美国，看到很多从敬老院送来抢救的老人。《指南》上也写的很清楚，当你没有拿到书面的或法律代理人给出的明确的遗嘱时，你是不能停止抢救的。即使是拿到了，还要有个判断：第一，你的治疗和恢复目标确实不能实现。第二，病人生活质量不能保证。整个这个过程是要求社会素质程度高才能做到。在中国目前这种环境下，去执行这样一个“预嘱”，我觉得是不可能的，至少是没人敢。因为抢救不抢救，更多地还是考虑家属的意愿。 郝：你遇到过有“生前预嘱”的吗？ 于：没有，没有碰到过。 王：我遇到过有口头的，书面的没有。谈话时，有表述。 于：有可能是另一种情况，家里经济负担不起，家属说他本人说了不愿意受了，愿意死了。至于是不是他确有这份遗嘱，我们并不知道。在执行当中，医师有没有权利看这个遗嘱、要求他出示这个遗嘱？现在人们的法制观念越来越强，这些问题不解决，“生前预嘱”在实际工作中执行很困难。现在有人认识到，要活就尊严地活着，也确实得到一部分人的认可，但是要得到全社会的认可，还有相当长的一段路要走。 郝：有什么典型的相关案例吗？ 于：出示“生前预嘱”的案例，我们几乎没有碰到过。但是谈到社会资源的浪费问题呢，刚才看到的这个92岁的老先生，如果心脏情况好着的话，有时坚持几个月甚至几年都没问题。如果这个老先生不上呼吸机，别人也不见得就上，并不是说他侵占了别人的资源。并不是说因为抢救了他而延误了对其他人的抢救。浪费资源无非就是他多花了几个钱，但人家家庭能够承受。我们谨小慎微，老怕犯错误，老想病人一旦出现问题我们要积极抢救，不管他有没有尊严，要尽我们所能抢救。抢救不成功，那是现有的科学技术条件不够或是病人进入了生命的终末状态。我们常说的一句话，就是有一线希望就要尽百分之百的努力。作为医师，我们老是把自己融进去，不能站在第三者的立场上更客观地想这个问题。也许非医师人群会更好一点。 王：说浪费社会资源，其实很多病人该用社会资源的时候，咱们根本就没给人家用，病人死掉了。为什么呢，家属不让做，医师也没办法。 “生命尽头”判定的难度及中外文化差异 郝：“选择与尊严”网站看过吗？ 于：我看这个网上，用得最多的词是“垂危的时候”。“垂危”这个词是相对的，“垂危”不等于不能救。 郝：现在不是有了脑死亡的判定标准了吗？ 于：问题是如何判定。它（脑死亡判定标准）也列了几条标准，但是谁来判定？几个人来判定？比如在我们这儿（急诊科），是由一个急诊科大夫判定，还是几个大夫共同判定？还是由神经内科大夫，或与心内科的大夫一起判定？这必须要立法。 王：我们在急诊碰到死亡的病人最多了，平均每天一个。急诊科可以说是生死最集中的地方。 于：我们科只有一个人没有抢救，就是我们科一个护士。她见惯死人的场面，她肝硬化，反复大出血。她说我到了那一天你们可别折腾我。她40多岁去世的，因为大家很理解她，这病是没救的。 于：在中国提出“生前预嘱”的动议是好的，好的动议开始往往是少数人先提出的。我们期待着实现的这一天。 王：我觉得现在与其讨论“抢救不抢救”的遗嘱，不如在全社会宣传应该理性化地看待疾病和生命的观念。 于：有人给我写信说“满怀希望协和来，花钱丧命悲伤回”。大家认为协和是中国最好的医院，别的医院治不好的到协和来。孰不知，有些情况，别的医院治不好，协和也治不好。 王：能不能抢救、能恢复到什么程度，医师是有一定的建议和发言权。很多人救不过来了，但家属拼命要求；有些病能救过来，家属不懂，就不救了。 于：曾有媒体报道，儿童医院有一个意大利来的女医师，看一个小孩，说不明白为什么中国的医师不告诉病人，这个小孩的病没救了，还让这个小孩四处求医！这实际上也是个预嘱的问题，就算是医师提出，病人家属也不听。 郭：四年前，医务处给我们提出一个问题探讨，针对什么时候撤销生命支持措施，设计出一个东西。讨论半天，这个事情也没有定下来，没法做。这里头涉及的问题太多了。不能和国外比，受教育的水平、文化差异大。最主要的，应结合中国的特点，考虑诸多因素来决定给不给或撤生命支持系统。还有个医疗保密制度，如果这个病人过不来了，我们只能和直系亲属谈，而这个直系亲属保证能站在患者本人的角度，而不是站在自己角度吗？患者的生死究竟是由谁来决定的？ 于：病人还是清醒的，还挺好的，没有征求他的意见，家属说不抢救了，医院就不抢救了，这到底对还是不对？按照我们国家法律，人有生命权，是其他人无权剥夺的，哪怕父母、子女、配偶，都没有权力剥夺。那医院为什么要听家属的呢？ 郭：二三年前，我们跟医务处做了一个签字委托作法，假如这个患者最终决定权委托家属的话，要在患者意识清楚的时候签字决定做还是不做哪些东西。当时，我们把这个当作很重要的事。否则没有这个委托书，做这个东西不利于患者怎么办。我曾建议卫生行政部门要有相关规定，不仅仅是家属签字，现在好多手术是本人签字。很多抢救，也应该在病人意识清楚时，病人本人签个委托。 责任，以医生的名义 郝：你们一般在什么情况下找病人家属谈病人预后已经很差了。 郭：在急诊科，我们每天早晨查完房，大家对病人进行评估，认为他预后会有问题，就会站在客观角度和家属进行沟通。和家属沟通是我们每天最重要的工作。 郝：决定撤生命支持系统时，由谁来拔管？ 郭：在过去，谈清楚了家属同意撤了，由医护人员帮助拔了。现在决定撤时，就告诉家属怎么操作他们自己动手解决。 于：有些提法太绝对了，比如你讲到一个数据，人一生75%医疗费用都用在最后抢救上了。在13亿人当中，真正最后抢救的人很少；还有突发心梗，抢救不过来人很快就完了，花什么钱呢？另外，“生命尽头”的提法，你怎么判断是不是他的生命尽头呢？ 王：什么是生命的尽头呢？即使立了预嘱，到现实执行中还有很多很多的问题。只能在一种情况下，就是医师也说这个病人救不过来了，没办法了。你才能说，这人现在可能到了终点了。 于：但是医师说这话也可能说错呢。我们查房经常有不同意见。 王：1991年，对有个病人的病情我和另一个大夫意见相反，一个说有救，一个说没救。结果至今人家还活得好好的。 于：还有的病人，我们说没救了，家属也同意不抢救了，一切治疗都停了，让他无痛苦地离去吧，结果他活了。是一个急性胰腺炎的病人，家属和医师都放弃了，后来他倒活了。 郭：我们医师有时也不能把所有的情况都判断得很清楚。 有4个脏器衰竭者，国外报道死亡率百分之百。我们科救活过多脏器，超过六七个脏器都衰竭的病人。 王：一个农村来的29岁小伙子，吉兰-巴雷综合征，上着呼吸机，人很清醒的。他父亲三次请求撤呼吸机，抬回家。为治病，家里已倾家荡产了。我告诉他，撤掉呼吸机，抬着他走不到大门，他就会憋死。你看着他憋得非常痛苦、垂死挣扎的样子，明年的今天，你去给他上坟，会是什么心情？他爸问我到底能不能好，我说真不敢保证，你给我两周。我们为他减免了不少费用，护士长号召给他买饭。后来病人好了。如果这个病人没好，能说是资源浪费吗？！所以我说管子本身不是尊严。生命本身才是尊严。我想做什么，你不给我做；我不想做的，你要给我做，这才叫没尊严呢。现在不是说要不要签这个预嘱，第一步应该让全国老百姓理性地面对和理解生命。对那些真正长期患慢性病到了终末的状态者，医生已经尽心尽力了，再做什么病人都不能好转了。这个时候才叫终末，上任何生命支持系统的意义都不大了。终末这个事最后落脚点还是在医师。但是，现在医师还不敢去说这个话。 于：好的政策要在好的时机推出，先造舆论。 郭：中外文化差异，包括生死观和国外比不一样，还是要有一个过渡。 王：第一步大家能够理性看待死亡。然后才能谈有尊严地生，有尊严地死。 于：建议每个人在能作出正确判断的年龄时，提前作出选择。但是随时间的变化，你也会变的。年轻人离死还远着呢，他说不怕死，等到了那个年龄，他的想法可能就变了。不管怎么说，提出这个是社会进步的表现。 王：能讨论这个问题了，就是一种进步。 郭：鼓励人们在一定的时候，对自己的生死做出正确判断，能够做尽量做。如果不做，也不能要求（本文未经受访者审阅，文责自负）。 |
