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原发性高血压是常见的慢性病。就降压药而言，临床上使用过的多达一百多种，包括西药、固定复方制剂和中药制剂。目前常用的口服降压药物主要有五大类，即利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂(CCB）、血管紧张素抑制剂(ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB），根据药物的强适应证选择使用。就降压药剂型而言，可分为平片、缓释片和控释片。平片大多是短效药，可以分割开来服用，个别药物除外，如苯磺酸氨氯地平（络活喜）由于本身半衰期比较长，药物作用时间长达33小时；而缓释片和控释片属中、长效药物，包含特殊制药工艺（如激光打孔技术），是不能分开服用的，除非药片上有明确的分割标志。新出版的《中国高血压基层管理指南（2014年修订版）》推荐使用长效降压药、联合治疗或复方制剂，有利于血压达标。目标血压：一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年（≥65岁）高血压患者的血压降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90 mmHg以下，但舒张压控制不低于65mmHg。糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以再适当降低。有一部分老年人本来基础舒张压偏低＜60mmHg，，如收缩压≥150 mmHg则谨慎降压。一般来说，我们每天的血压水平是规律波动的：24小时内有两个血压高峰时间，即上午6-10时，下午4-8时（所谓的“勺型曲线”）。那么在这两个高峰前半小时服药，降压作用就会比较好。下面给大家介绍一下常用降压药。 （1）利尿剂：有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂。各种利尿剂的降压疗效相仿，降压作用主要通过肾脏排出体内的钠、水分和扩张外周血管。降压起效平缓，持续时间相对较长，作用持久，服药2-3周后作用达到高峰。适用于轻、中度高血压，盐敏感性高血压。利尿药治疗开始时限制饮食中盐的摄入量可增加利尿药的降压作用, 否则即使合用其他降压药物,血压也不容易下降满意。 噻嗪类利尿药,如氢氯噻嗪（双克）,吲哒帕胺（寿比山），其适应人群是: 合并心力衰竭、老年单纯收缩期高血压人群，高龄老年高血压。代表药物氢氯噻嗪的副作用往往发生在大剂量时或与β受体阻滞剂联合时，要注意对代谢的影响，慎用于有代谢综合征或糖尿病的易感人群。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响，要注意检查血钾、血糖及尿酸。因此现在推荐使用小剂量，临床推荐剂量12.5～25mg/d。痛风患者不建议使用;使用的过程中应注意低血钾的发生，妊娠妇女慎用。袢利尿药，如呋塞米（速尿）、托拉塞米，其适应人群是合并心力衰竭和肾功能不全的患者。保钾利尿剂有氨苯蝶啶，盐酸阿米洛利（蒙达清）和螺内酯,其适应人群是充血性心力衰竭、高血压合并隐性或显性低钾的高血压患者,使用过程中应注意高血钾。螺内酯也属醛固酮拮抗剂，其适应人群是充血性心力衰竭、心肌梗死后的患者；可用于醛固酮增多症及部分难治性高血压。治疗中注意男性乳房女性化。 （2）β受体阻滞剂：通过阻滞交感神经系统，使心肌收缩力减弱，心率减慢，心输出量减少而发挥降压作用。临床上第一代的普萘洛尔应用相对减少，二代、三代应用较多，常用“洛尔”系列药物有：普奈洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）、比索洛尔（康欣、博苏）、卡维地洛（金络）等。适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快（心率80次/min及以上）的1-2级高血压，心肌梗死、快速性心律失常，心力衰竭或合并心绞痛患者，对老年人高血压疗效相对较差，对心血管高危患者的猝死有预防作用。可与钙通道阻滞剂（CCB）合用。β阻滞剂治疗的主要障碍是心动过缓，Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞和支气管哮喘患者禁用，慢阻肺患者慎用；不良反应还有阳痿、乏力、四肢发冷等，服用较高剂量时不能突然停药。虽然糖尿病不是使用β阻滞剂的禁忌证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降糖治疗过程中的低血糖，大剂量长期使用要注意对糖脂代谢的影响，使用时要注意。第三代β受体阻滞剂比索洛尔（康欣、博苏）增加了β受体的选择性，且无内在拟交感活性，卡维地洛（金络）具有α和β受体的双重作用，这两个新药克服了前代对脂类、糖类的不良影响，被认为是长期治疗高血压安全有效的药物。 （3）钙通道阻滞剂（CCB）：又称钙拮抗剂，通过选择性的与钙通道结合使血管扩张，血压下降。自上世纪七十年代研制以来，它已成为心血管领域应用最广泛的药物，适用于各型高血压尤其是重症高血压。分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。二氢吡啶类“地平”系列药物如硝苯地平（心痛定），非洛地平（波依定）,氨氯地平（络活喜）等，其适应人群是老年高血压、合并周围血管病、单纯收缩期高血压、合并心绞痛或颈动脉粥样硬化的患者。此类药物降压效果好、禁忌证少、不良反应较少，有心力衰竭或心动过速者应慎用，高钠摄入不影响降压疗效；对嗜酒的患者也有显著的降压作用；不良反应：降压时伴有反射性心率加快、心搏出量增加和血浆肾素活性增高，合用β受体阻断药可免此反应而增强其降压作用。常见副作用如踝部水肿、头痛、面部潮红等,有些患者还可能出现面部的水肿和牙龈增生等副作用。因此，正在服用钙拮抗剂的患者如果出现心悸、面部或踝部的水肿，一定要想到是否为药物的不良反应。非二氢吡啶类有维拉帕米（异搏定）和地尔硫卓（合心爽），合并心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速和心肌肥厚是其适应症。心动过缓或房室阻滞是其禁忌证。 （4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：血管紧张素转换酶使血管紧张素Ⅰ转换为血管紧张素Ⅱ，ACEI就是抑制这种酶对血管紧张素的催化作用，使血管紧张素Ⅱ的水平下降，使周围的小动脉扩张，血压下降。迄今此类药物已有20多个品种，已公认为一线抗高血压药物之一。单用疗效不佳时可与利尿剂、钙拮抗剂合用。代表药物有短效：卡托普利（巯甲丙脯酸），中效：依那普利（依那林），长效：苯那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施达）等。此类“普利”系列降压作用明确，保护心脑肾证据较多，具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，对糖脂代谢无不良影响；特别适用于1-2级高血压，尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿和微量白蛋白尿患者有益。双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；常见副作用为干咳，偶见血管神经性水肿等不良反应。 （5）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）：这类“沙坦”系列药物作用与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）作用相似，以高亲和力和特异性阻断血管紧张素ATⅡ受体的压力反应和功能反应，使血管扩张，血压下降；但其不影响缓激肽降解和前列腺素合成，故不引起干咳和血管神经性水肿，并能改善血糖、血脂代谢。对心脑肾有保护作用。常用药物有氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文）、厄贝沙坦（安博维）和替米沙坦（美卡素），奥美沙坦等，由于疗效稳定，耐受性好（中国人ARB的耐受要好于ACEI），副作用小是治疗心血管病和肾脏病的一类重要抗高血压药物。适用于1-2级高血压，尤对高血压合并左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也适用于ACEI引起的咳嗽而不能耐受者。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）合用。双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；偶见血管神经性水肿等不良反应。 （6）固定复方制剂：我国传统固定复方制剂有明确的降压作用且价格低廉，可作为基层（尤其对经济欠发达的农村地区）降压药的一种选择。我国常用的复方制剂有复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）、珍菊降压片等。使用固定复方制剂时，要掌握其组成成分的禁忌症和可能的不良反应。复方利血平片主要成分是利血平0.032mg、氢氯噻嗪3.1mg、盐酸异丙嗪2.1mg、硫酸双肼屈嗪4.2mg。复方利血平氨苯蝶啶片主要成分是利血平0.1mg、氨苯蝶啶12.5mg、氢氯噻嗪12.5mg、硫酸双肼屈嗪12.5 mg。珍菊降压片主要成分是可乐定0.03mg、氢氯噻嗪5mg。这些药物都有相应成分的副作用，如中枢降压药利血平，常见不良反应有鼻塞、口干、抑郁、胃酸增多、腹泻、皮疹等，大剂量可出现面红、心律失常、心绞痛样综合征，心动过缓，偶可产生帕金森综合征。应注意，有精神抑郁性疾病或病史者，有溃疡病病史者、急性局限性肠炎、溃疡性结肠炎、帕金森综合征者禁用。可乐定最常见的副作用与剂量相关，有口干、瞌睡、头晕、便秘和镇静等。总之，因副作用较多，传统固定复方制剂仅在经济欠发达的农村地区使用。 新型固定复方制剂因服用疗效好、依从性高以及较为经济的特点，组方药物多经过循证医学的反复验证, 可带来临床终点获益，目前临床应用较多，常用的有尼群地平/阿替洛尔、缬沙坦/氢氯噻嗪（复代文）、氯沙坦/氢氯噻嗪（海捷亚）、卡托普利/氢氯噻嗪、氨氯地平/贝那普利片、阿米洛利/氢氯噻嗪和依那普利/叶酸片等。选择哪种复方制剂取决于患者基础疾病情况，如H型高血压（伴有高同型半胱氨酸血症的原发性高血压）患者可选择依那普利/叶酸片。 （7）其他降压药物：如α受体阻断药，选择性阻断α受体，舒张血管，降低血压，降压时不加快心率和增加血浆肾素；临床应用于各型高血压，用于一线降压药物理想剂量后仍不能很好降压的人群。代表药物，短效：哌唑嗪；长效：多沙唑嗪和特拉唑嗪。由于这类“唑嗪”系列药物直立性低血压的发生率较高，且缺乏改善患者预后的大规模临床研究证据, 因此没有列入一线降压药物。α受体阻滞剂在首次应用时容易导致体位性低血压，因此推荐首次给药从小剂量开始， 夜间服用，嘱患者卧床。可缓解前列腺肥大引起的症状，故对前列腺肥大的老年患者是首选药物。所有α受体阻滞剂对血脂代谢的影响均可降低甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白，同时增加高密度脂蛋白。多用于顽固性高血压患者。 此外，还有交感神经抑制药物如中枢**感神经抑制药：可乐定、α-甲基多巴；神经节阻断药：美加明等。抗去甲肾上腺素能神经末梢药：利血平和胍乙啶等；扩血管药：肼屈嗪，硝普钠等。这里不再一一赘述。 总之，高血压确诊后，所有患者均应长期坚持非药物治疗（生活方式干预），大多数患者需要长期坚持降压药治疗，前者是高血压治疗的基石，后者是血压达标的关键，二者相辅相成，缺一不可。非药物治疗包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到控制高血压以及减少其他心血管疾病发病危险的目的。非药物治疗有明确的轻度降压效果，如肥胖者体重减轻10kg，收缩压可下降5~20 mmHg；膳食限盐（食盐<6g/d），收缩压可下降2~8 mmHg；规律运动和限制饮酒均可使血压下降。对于高血压患者及易患人群，不论是否已接受药物治疗，均需进行非药物治疗，并持之以恒。限盐是预防治疗高血压重要而有效的非药物措施，此外，高钾饮食也有辅助治疗作用。 |
