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以药养医，广受诟病，一直被视为国内药价虚高、过度医疗的“元凶”，而人为地限制了医疗的价格，没有反映医疗真实的成本，又被视为导致以药养医弊端的关键。所以，无论是在“十二五”规划方案里，还是在十八届三中全会上，针对新医改的推进，都强调要用“医药分开”的方式来破解以药养医、看病贵的难题，而其中最重要的一个推进手段便是取消“药品加成”。 那么，药品加成是怎么来的？药品加成导致的以药养医、过度医疗背后，有哪些真相？取消药品加成、推行医药分开，对公立医院改革会有多大的推动作用呢？ “药品加成”的前世今生 当前所要逐步取消的药品加成政策的执行依据，主要是发改委在2006年发布的《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》，其中规定：县及县以上医疗机构销售药品，以实际购进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价，在加价率基础上的加成收入为药品加成。 但我国的药品加成，即以药养医的政策，实际可以追溯到1954年。当时，建国不几年，又经历了朝鲜战争，薄弱的国家财政补偿不起公立医院因公益性服务形成的亏空，国家就制定出一个药品加成的政策，即允许医院在药品上加成，西药加成率不超过15%，中成药不超过16%，中草药不超过29%。并且规定对医院在药品批零差价上收入上缴国家，全部用于补充医疗机构的收入不足。 那时医院、药厂没奖金，大家拿一样工资；药品全国一个价，不用推销，也没恶性竞争、虚抬物价、追求暴利等现象，因此这项政策能被执行得很纯粹，不仅维持了公立医院的正常运行，还推动了公立医院的发展。尤其在新世纪后，在政府对医院投入幅度，并未与国民生产总值的增长同步，数额始终没有超越过医院总收入的10%的情况下，全国大部分医院，在基础设施和技术装备上，都取得了长足的进步，跟上了社会时代的发展，甚至赶上了海外发达国家和地区的先进水平。这一定程度上归功于“药品加成”。其间为防止医院从中获利，政府还对医院实行统收统支制，药品加成所得收益并不留给医院，医院也就没有靠开大处方吃利的动力。 但自1989年起，医院补偿机制发生改变。改革开放，计划经济旧体制在很多领域被打破，国家越来越包养不起快速发展的医院。于是国家不再对医院统收统支，而是实行“全额管理、定额补助、结余留用”新办法。从此医院可以留用药品加成的收入，国家也不再完全包养医院。随后，自1989年至1998年，政府对医院的补偿从原先的100%，逐渐下降到只占医院总收入的6%至8%，这意味着每年94%的资金需要医院去自筹，而其自筹的主要渠道便成了药品加成。 “药品加成”为何走了样？ 我们知道，以往公立医院获取补偿一是靠政府补偿，二靠医疗服务收费，再就是药品加成。但政府补偿很少，不到公立医院所需的1/10。医疗服务的收入，多少年来政府又不许涨价。结果，妇产科一台顺产手术做下来，医生护士好几个人工作很长时间，还要承担着风险，所得手术费还不够一桌像样的饭钱。如此，医院就只能靠药品加成了。可国家规定加成率也不许涨，一直是15%。这样医院就只好在“多卖药”上想门道。而医院一有这样的动机，过度医疗、滥用药物的现象自然也就发生了，在这个层面上，药品加成确实直接导致了医院追求利益，形成以药养医模式。 再就是在市场化浪潮的冲击下，医院人力成本、治疗成本的增加也使得医院与药品生产商、经销商有了更多的利益勾结。在医院进药时，医院本应是与患者一样，对某些虚高的药价说不，然而，由于医院需要以药养医，那药价降下来就对医院没好处。药品加成率15%，假设每片100元，医生开出去一片就挣15元；若是每片1元钱，只挣一毛五。所以，医院潜意识里也希望厂家药价不要太低。于是那些便宜的药，厂家不愿再生产，医院也不愿再用，慢慢也就买不到了。 还有一点不得不说的就是医保付费制度。患者接受一项治疗，只有在目录里的，医保才给报销。这实则鼓励医院多为患者提供服务。医生会或多或少诱导患者消费，如做一个X片就够了，会让再做CT，更清楚；看心电图可以的，会让再做一个超声心动，反正医保都给报销。于是过度医疗中的大检查就出来了，多掏钱的是患者和医保。 另外，当医院只有靠多卖药才能生存下去的地步时，部分医生的理念、行为也会发生改变。一名医生，本硕博读好几年，实习又得几年。可即使成了知名专家，看一个患者的挂号费也仅有十几元。做个上万的大手术，光导管、支架等耗材费就占了大多数，手术费却很少。这就导致医生不得不靠开药去挣更多的提成。 这样一来，患者看病希望看好病少花钱；医生想给患者看好病还要保证自我的生存。双方在治好病的目标上一致，但在花钱的问题上态度截然不同。病看好了，患者顶多抱怨医院黑。而一旦没治好，谁敢保证心存不满的患者不会把怨气发泄到医生身上？这样的医患关系怎么好得起来？ 取消“加成”，推动医改的作用有多大? 其实，取消药品加成，并不是从现在才开始的。2012年4月，国务院就印发文件，声明公立医院改革将取消药品加成。自那时起，就在全国选择了300家县级医院开始进行试点取消药品加成，并逐步在全国推开。 但取消药品加成最终还只是手段不是目标，主要是想以此来斩断医对药的过多依赖，逐步实现医药分开。药品加成取消，多少钱进多少钱卖，医院想多开药、以药养医的动力就会减弱。通过取消药品加成而逐步实现的医药分开，也能给市场更多公平竞争的机会，对于普通的患者实惠也是实实在在的，药一定是便宜了，也有了更多的选择。不少患者担心医院以外的药的质量，但据一位做过多年医药营销的“家”人 质量和效果上差别不大。 当然，目前药品收入在县级以上公立医院的收入中所占比例较大，取消药品加成短时间内确实会给医院收入带来大块亏空。这需要政府补偿到位，才能保证医院正常运转，不然难保医院不会在盈利项目上“做文章”。比如在化验费、检查费、特需病床等属于其他盈利项目上挣钱。但政府来补偿，难题是各地经济水平不一致，如何来补，还需仔细考虑。 另外，不管是取消药品加成还是进而要普及医药分开，必须真正切断医与药背后的利益链，才能真正破除以药养医、推动新医改的前行。取消了药品加成，药品和医生之间的利益关系切断了，但以药养医背后是一整条利益链，里面有药品的经销商、有医生、医院，还包括有关的政府部门、药品招标部门。从定价、招标到销售，每一个利益环节及其之上的利益关系都要逐渐切断，到那个时候看病贵这个问题才能解决。 当然，“药品零加成”仅是一个开端，里面很多问题需要解决，而且药改不等于医改，最需要的，还应是一个全面的顶层设计，来把各项政策纳入到整个系统，落到实处。 |
