标签: 防治感冒
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感冒防治 自书病历
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热度 13 srb1941 2024-12-22 20:08
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感冒防治 自书病历 孙如彬 病历是医 护 人员对 就诊 患者 望闻问切、测试化验、诊疗过程的必要记录。是对患者 疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的 必要 记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结 也是防治 探索疾病规律 的 依据。 最知病痛的人是自己。 望闻问切 中医用语。望，指观气色；闻，指听声息；问；指询问症状；切；指摸脉象。我们普通人学点医疗知识不难。就医时配合大夫治疗，小病自诊自治好的快。不懂防病治病、护理和禁忌容易延误病情，小洞不补大洞吃苦。如，血糖高不能吃稀饭；痛风不能吃肉喝酒，结石要少油这些知识都应该具备的。 感冒病历 感冒病历记录： 姓名：大兵 / 性别：男 / 年龄： 84 岁 / 职业：军休干部 自诉：患者的主要症状和问题头疼、发热、流清鼻涕。 现病史：患者一般情况尚好，从 2024 年 12 月 14 日出现头疼、发热、流清鼻涕，日前家里有人感冒。 既往史：患者一般情况尚好，无基础病、手术、过敏史等。 个人史：患者一般情况尚好，无吸烟习惯、偶有饮酒不过量，无其他病史等。 体格检查：患者的身体检查，体征、皮肤、淋巴结、头部、颈部、胸部、腹部、四肢、神经系统等一般状况尚好。 辅助检查：体温 38.6 ℃，脉搏： 83 次 / 分钟，胸部听诊无杂音，一般状况尚好。 诊断： ：上呼吸道感染。 治疗计划： 1 、控制体温，按治疗感冒一般处理； 2 、注意观察和病情变化，必要时，及时就诊复查。处方： 1 、泰诺 1 盒， 1 片 /6 小时， 2 天 / 连服； 2 、柴银颗粒 1 盒， 1 袋 / 次， 3 次 / 日，连服 3 日，直至体温正常。 临床跟踪： 12 月 15 日患者体温 38.3 ℃，脉搏： 83 次 / 分钟，胸部无杂音不明显，咳嗽，怀疑支气管及肺纹理增多。处方： 1 、继续用药进行体温控制， 2 、新开左氧氟沙星片 1 盒， 0.5g/ 天， 3 天 / 连服， 3 、养阴清肺膏 1 瓶， 10ml/ 次， 3-5 次 / 日。 12 月 1 6-18 日患者体温 3 7 ℃ ，脉搏： 78 次 / 分钟， 偶有咳嗽。 12 月 1 9 - 20 日患者体温 3 6. 7℃ ，脉搏： 7 2 次 / 分钟， 不 咳嗽 ，轻度鼻衄。 12 月 21 日体温、脉搏已正常，无其他不适症状，继续保持。 -- 医生签名：孙大夫 2024 年 12 月 22 日 星期日 --
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